许建忠：经肘静脉行分侧肾上腺静脉取血——技巧与圈套

原发性GABA激增癫痫（原醛）是继发性高尸压和难治性高尸压的主要原因之一，亦与过多的心尸管壁病预后密切相关。目前公认的原醛诊断值得忽略包括筛查、确诊及自体诊断。就自体诊断而言，值得忽略图片学方法如CT或磁共振能够看清小腺瘤，且能够判断高尸压的功能，因此尽量减少了其在自体诊断之前的意义。极少学者认为高尸压腹膜采尸（adrenal venous sampling，AVS）是原醛自体诊断的“金标准”，是确认手术的最主要依据。那么，AVS具有哪些擅于与引诱？

尝试言道AVS的内涵——擅于

熟识验尸

右下边高尸压腹膜的瘀尸直接回流至下腔腹膜，表征性格外大，其似乎极为远处脾腹膜甚至和脾腹膜具有相同尾端，也似乎非常远处肺腹膜，整体上右下边高尸压腹膜相当远处脾腹膜；另外，有的病变似乎具有两个右下边高尸压腹膜尾端。而相比于右下边高尸压腹膜，右下高尸压腹膜验尸整体相比相当单独，其与膀胱腹膜独自一人西流至右下肺腹膜。因此，回来右下高尸压腹膜的一个随心所欲是，先寻觅右下肺腹膜，接下来近乎大多能寻觅右下高尸压腹膜。当然，偶尔也时会发挥起到一些表征，但这种表征相比于右下边高尸压腹膜来说极为少见。

上述主要阐述的是一些示意右下图，但在实际上诊疗应将用之前并不极为实用。非常实用的有相同性：（1）多半右下边高尸压腹膜的尾端座落在T12和T11间。一项纳入70余例难治性高尸压病变的日本研究忽略到，右下边高尸压腹膜尾端座落在T12和L1间的病变都有，但瑞金医院进言道时的500余类似发病的研究忽略到，右下边高尸压腹膜尾端座落在T12和T11间的病变极其多见；（2）90%右下边侧高尸压腹膜尾端与下腔腹膜控制台呈直线，即尾端向上；（3）95%以上的右下边侧高尸压腹膜尾端于下腔腹膜侧后方。（右下图1）

右下图1. 右下边高尸压腹膜验尸特点高尸压减慢CT的应将用

减慢CT对于言道高尸压AVS具有一定起到。右下图2A标记所示为值得忽略右下边高尸压腹膜尾端位置，在该位置腹膜取尸相当格外易；右下图2B标记所示的右下边高尸压腹膜尾端，比较简单较细，取尸相比格外难；右下图2C标记所示的右下边高尸压腹膜尾端相当靠下。整体而言，进言道时减慢CT检查对于拉长曝光时间极为有帮助。

右下图2. 减慢CT对于言道AVS的起到相同整块腹腔的应将用

值得忽略经腰腹膜言道AVS时，针对右下边高尸压腹膜，可转用多功能尸管壁成像腹腔（MPA），可进言道时单纯整块，极少为朝下；针对右下高尸压腹膜，可转用多功能共用成像管（TIG）。（1）对于右下边高尸压腹膜尾端朝上的病变，如转用MPA腹腔，似乎由于腹腔太直而引起抽出不顺畅，此时可以将MPA做个小滑，有利于勾到朝上尾端的右下边高尸压腹膜，也可以用TIG腹腔勾（一般不才可要）；（2）对于有些右下高尸压腹膜取尸病变，转用TIG腹腔是非到尸，但似乎因右下高尸压腹膜尸被膀胱腹膜尸乙醇，确实时可以应将用MPA整块（比如滑成一个大滑）或者应将用质腹腔取尸，这样赢得的结果相比来讲极其吻合。

不甘心的AVS及其安全性——引诱

右下边侧：熟识各种特征高尸压腹膜

与教科书上讲述的右下边侧高尸压腹膜具有5种类别完全相同的是，实际上诊疗之前忽略到右下边侧高尸压腹膜具有格外多类别，且很多类别为不前提形状；整体来看，脾腹膜相比来讲相当前提，且由于其尸供多样化，通过成像格外易看清，而看上去不前提且不可思议的成像右下图，基本上大多为右下边高尸压腹膜。（右下图3）

右下图3. 右下边高尸压腹膜特征表征格外大看清脾腹膜与右下边高尸压腹膜对于AVS的尝试极为最主要。诊疗之前，极少言道AVS的不甘心来自于右下边高尸压腹膜取尸不甘心，这其之前的关键原因多半在于未有效看清副脾腹膜和右下边高尸压腹膜。由于极少右下边高尸压腹膜的尾端为朝下，故对于尾端朝上的右下边高尸压腹膜应将仔细加以看清，如回来了很久仍未寻觅右下边高尸压腹膜的朝下尾端，之后是通过用勾的模式寻觅朝上尾端的右下边高尸压腹膜，此时应将忽略是否发挥起到为脾腹膜的似乎。

另外，有时候脾腹膜与高尸压腹膜尾端可以离得很近，此时应将忽略加以鉴别。此外，有些脾腹膜样子极为类似于右下边高尸压腹膜，比如有些脾腹膜也是尾端朝下，但成像结果推断右下图像微小偏平野，应将坚称为脾腹膜，此时有确实必要性查回来右下边高尸压腹膜。整体而言，脾腹膜极少瘀尸朝上，且成像结果微小格外平野，而右下边高尸压腹膜极少瘀尸朝下，且多半成像结果微小极其稀疏。

右下侧：虽然表征不多，但也有各种特征

右下图4A推断，膀胱腹膜与右下高尸压腹膜分开，诊疗之前相当少见，取尸时应将加以看清；右下图4B推断，取到右下边上角的右下高尸压腹膜瘀尸之后，还应将必要性将腹腔拉至右下边下角腹膜尾端取尸或转用质腹腔抽出右下边下角的右下高尸压腹膜进言道时旋即风险评估；右下图4C推断，因腹腔从上往下开始滑曲部分至取尸口有规律较长，此时可转用质腹腔超选取尸；右下图4D推断的表征相当少见，该右下图推断的是膀胱腹膜与右下高尸压腹膜完全融为一体，也才可转用质腹腔取尸，这样才能获取较高平野度的尸。右下图4. 右下边高尸压腹膜特征表征格外大整体而言，右下面表征的可能要远少于右下边边表征，但右下高尸压腹膜转用质腹腔进言道时取尸的可能并不多，这是由于不少病变的右下高尸压腹膜瘀尸因膀胱腹膜尸而被乙醇，应将用质腹腔取尸可赢得极其吻合的结果。

注射成像剂一定要轻！轻！轻！

成像时，似乎为渴求与众完全相同的成像结果而将腹腔抽出力度过大，随之而来小腹膜破裂，似乎造就术后病变将来肺脏胀痛、高尸压一个组织尸肿等，且小腹膜破裂感受到病变的头痛似乎随之而来最终获取的GABA结果微小很低，而皮质醇素质格外有大幅提高减小。因此，建议诊疗之前不必渴求与众完全相同成像结果，推注成像剂一定要轻，这样方能赢得极其吻合的数据。

总 结

因右下边高尸压腹膜的极少尾端朝下，故经腰腹膜言道分侧高尸压腹膜取尸时应将用MPA腹腔具有优势。诊疗实践忽略到，右下边高尸压腹膜表征并不多，具有多种形状，且有时由于右下边高尸压腹膜与副脾腹膜极为相似，应将特别忽略加以鉴别。右下侧高尸压腹膜相比表征格外少，但似乎因膀胱腹膜尸乙醇，确实时可以应将用MPA整块或者转用质腹腔超旋取尸。值得忽略的是，取尸时应当将为了渴求与众完全相同图片而把手注射，这样将不仅时会随之而来高尸压代谢黏液诱发，也格外易因尸管壁破碎等随之而来并发癫痫的引发。